文献综述子宫腺肌病(Adenomyosis, AM)的定义为在某些因素作用下具有周期性生长的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层生长,并多呈增殖期弥漫性生长,偶尔见到局部区域有分泌期改变,同时伴有周围平滑肌
摘要:目的 探讨腹腔镜输卵管妊娠两种开窗取胚术式术后生殖状态。方法 选择 2012年7月至2013年12月梁山县人民医院妇科以“异位妊娠”收入院187例(误诊7例,保守治疗31例,开腹手术65例)行腹腔镜手术患者84例,其中输卵管开窗取胚手术治疗的56例,其中 26例采用水压分离孕囊方式为研究组,30例采用传统的吸引器抽吸钳夹孕囊为对照组,对两组术中出血量、术后半年再次妊娠等指标进行分析。结果 两组水平比较差异有统计学意义。结论 腹腔镜输卵管妊娠保守手术水压分离孕囊方案优于传统的吸引器抽吸或钳夹手术。关键词 输卵管妊娠;腹腔镜;垂体后叶素;水压分离。异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床,是妇科常见的急腹症,其中以输卵管妊娠最多见,约占95% [1]。近年来随着医学知识的普及,早期的就诊患者增加,HCG定量测定和阴道超声的应用,大多数异位妊娠的患者能在未破裂前得到诊断,对保留输卵管功能的要求迫切,这就对医生提出了更高的要求,目前腹腔镜因其创伤小、恢复快,已成为首选的手术方式,对于有生育要求的患者,腹腔镜下输卵管切开取胚术逐渐成为首选术式,但腹腔镜手术时反复电凝对输卵管的破坏给输卵管修复带来不利影响,针对这种问题梁山县人民医院妇科,腹腔镜下输卵管妊娠开窗水压分离取胚治疗取得良好效果,现总结如下。质料与方法1. 一般质料:选择 2012年7月至2013年12月梁山县人民医院妇科以“异位妊娠”收入院187例(误诊7例,保守治疗31例,开腹手术65例)行腹腔镜手术患者84例,其中输卵管开窗取胚手术治疗的56例(均为输卵管壶腹部或峡部),其中 26例采用水压分离孕囊方式为研究组,30例采用传统的吸引器抽吸钳夹孕囊为对照组。患者年龄最小21岁,最大37岁,平均年龄(26±4.5)岁,停经天数35-56天,阴道不规则流血3—21天,轻微腹痛39例,无腹痛17例,术前血HCG大于3000mIU/ML、孕酮小于20ng/ml,阴道超声查见附件区包块大于3cm。病例不包括输卵管妊娠破裂及腹腔内出血超过500ml, 两组患者的年龄、孕产次、停经天数、包块大小、HCG平均值,差异均无统计学意义(P> 0.05)。2. 方法:研究组:26例输卵管开窗采用水压分离孕囊方式取胚术,对照组:30例采用传统输卵管开窗的吸引器抽吸钳夹孕囊。腹腔镜手术步骤如下:常规置腔镜器械。具体处理:所有患者均给予垂体后叶素(6U稀释于20ml生理盐水)5ml注射于患侧输卵管系膜后,单极电钩纵形切开输卵管壁最凸出处长约1.5cm。①钳夹、挤压及吸引器反复抽吸清除管内的凝血块和胚胎组织,待异位灶被清除后,双极钳电凝出血点,生理盐水冲洗降温,降低热损伤。②无损伤抓钳提起输卵管壁切口,用冲洗管置入输卵管管腔内壁,设生理盐水袋压力为120mmHg,利用水压喷冲至绒毛及血块与管壁分离,并在水流的带动下,使绒毛及血块自切口完整排出,及时取出绒毛防止遗留种植腹腔。3.观察指标:记录手术时间、出血量、在门诊随诊血HCG直至正常时间、术后2个月检查输卵管通畅情况、门诊随访患者6-12个月统计宫内妊娠率、重复性异位妊娠发生率和不孕率。4.统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,采用X2或t检验,P<0.05为差异有统计学意义。 结 果1.术中比较:手术时间及出血量比较:研究组(22.12±2.03)min,(5.23±1.72)ml,对照组(31.52±2.83)min,(15.84±3.65)ml,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。2.术后随访两组术前HCG值及术后降至正常时间比较:研究组(4517.21±2134.95)mIU/ml,(21.47±4.72)d,对照组(4398±2401.67)min,出血量(20.84±4.65)ml,差异无统计学意义(P>0.05,P>0.05)。3.术后输卵管通畅率、妊娠情况比较:两组患者子宫输卵管造影均于术后2个月进行。研究组提示:26例中23例通畅(通畅率88.46%),对照组30例患者中17例通畅(通畅率56.67%),两组比较差异有统 计学意义(P<0.05)。研究组宫内妊娠率(9/26 34.61%)明显高于对照组(2/30 6.67%)(P<0.01)。而其重复宫外孕(4/26 15.38%)低于对照组(9/30 30.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。 讨 论1.随着孕酮、HCG定量检测、阴道超声等医疗技术的发展进步及患者医学知识的普及,医生对异位妊娠的治疗从急诊手术转变为早期诊治并尽可能地保留生育功能。随着腹腔镜手术技术的普及,越来越多患者接受其创伤小、恢复快优点。保守性手术治疗异位妊娠日益增多。腹腔镜手术虽能恢复输卵管、卵巢的正常形态和解剖关系,但输卵管开窗取胚后胚囊着床部位的出血,反复多次电凝造成的输卵管疤痕形成机能缺失或障碍,以致重复性异位妊娠及不孕成为困扰医务工作者及患者的难题。我们在临床实践中都可观察到除胚胎活性及病灶周围血运是导致创面渗血外,手术技巧影响创面渗血更是主要因素,出血是医生反复电凝的原因,电凝时间长、热损伤大、输卵管创面及周边组织有挛缩现象,以致输卵管堵塞粘连以及纤毛功能障碍的机会大,导致术后复通率低、宫内妊娠率低、异位妊娠率高等弊端。创面出血少或不出血,避免反复电凝止血是保护输卵管的关键。工作中我们观察到这样一种现象:腹腔镜手术中输卵管纵向切开后用钳夹或吸引器反复抽吸致输卵管切缘及妊娠组织剥离创面渗血多,反复电凝出血面。如果出血量少、减少电凝,那么对输卵管损伤减到最低。我院对于这一问题进行了手术技巧改进。输卵管妊娠腹腔镜保守手术成功的关键在于胚囊着床部位的止血,避免再次手术、切除输卵管。本研究重点解决取胚方式、术中止血和电凝输卵管对正常妊娠影响,总结出改进取胚方案运用在腹腔镜保守手术中:垂体后叶素(6U稀释于20ml生理盐水)5ml注射于患侧输卵管系膜后,单极电钩纵形切开输卵管壁最凸出处长约1-1.5cm。无损伤抓钳提起输卵管壁切口,设生理盐水袋压力为120mmHg,用冲洗管紧贴被切开的输卵管管腔内壁,喷冲使妊娠囊自行完整剥离。使输卵管黏膜破坏小、出血少、增加了患者输卵管无损伤修复的机会。试验组宫内妊娠率明显高于对照组,其重复性异位妊娠率及不孕率明显低于对照组,水压分离取胚治疗取得了很好的效果,因而是一种行之有效的处理方法,避免异位妊娠开窗取胚术中出血多,可保留输卵管完整性,缩短手术时间,保留患者生育能力。合适病例酌情选择可收到满意效果,值得临床应用。输卵管的完整性及其功能非常重要,腹腔镜手术具有切口小、放大组织、创伤轻微、输液天数少、术后并发症少、住院时间短、患者恢复快等优点[2]。异位妊娠手术成功的标志之一是术后能否正常妊娠。单纯行输卵管开窗取胚术者,仅依靠电凝止血,往往存在过度电凝的情况,会导致输卵管创面尤其是黏膜层组织水肿,纤毛坏死,瘢痕形成,造成输卵管的再次堵塞和功能丧失。术后行输卵管碘油造影了解患者输卵管通畅度证明了水压分离效果优于传统方法。同时也有报道还避免了电凝止血热损伤造成卵巢组织的破坏,而使手术侧卵巢储备功能不降低[3]。有文献报道局部注射垂体后叶素后用单极电针切开输卵管效果优于不注射垂体后叶素[4],在应用垂体后叶素的基础上再利用水压分离排出胚胎组织,是保留输卵管的理想方法。本研究结果表明,术中平均出血量研究组明显少于对照组,手术时间研究组明显短于对照组。HCG降至正常水平的时间比对照组无明显不同;研究组持续性异位妊娠率明显低于对照组本研究是对腹腔镜输卵管妊娠保守手术方式改进方案的临床研究,影响再次妊娠因素较多[5],该技术可广泛应用于基层,可为临床开展输卵管妊娠腹腔镜保守治疗及术后输卵管功能的恢复提供新的依据和参考,为需要保留生育功能的妇女保留输卵管的完整性及其功能。1乐杰主编.妇产科学[M]. 第 7 版. 北京:人民卫生出版社,345:04.2王颖,王玉华.腹腔镜诊治输卵管妊娠96例临床分析.山东医药,2008,48(4)111.3 Condous G.Ectopic pregnancy:challenging accepted management strategies[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol,2009,49(4):346-351.4刘 英两点注射垂体后叶素在腹腔镜输卵管妊娠开窗术中的止血作用[J].微创医学,2010,5(6):594-596. 5庄雪仪,李玲.输卵管性不孕患者宫、腹腔镜手术后妊娠率影响因素分析.山东医药,2013,53(31):60-62.
【关键词】 足月妊娠,子宫内膜异位症,诊断,剖宫产术,随访。 患者,女性,28岁。因妊娠38周余,待产入院。初次月经17岁,平素月经周期规律,大约28-30天,经期4天,月经量不多,近几年来痛经伴有坠胀感,呈进行性加重,未行系统诊治,疼痛严重时口服止痛药。曾于2006年5月、2009年2月均因计划外怀孕40余天分别行人工流产术、药物流产,正常性生活未避孕6个月怀孕,末次月经2010年7月15日。于2010年9月中旬因头晕恶心呕吐到当地医院就诊,行妇科B超检查示:1.早孕;2.左附件区囊肿。为求进一步诊治,于10月2日到济南军区总医院妇产科就诊,妇科检查:子宫增大如孕2.5月,子宫左后侧触及一囊性包块,大小约7cm*5cm,质软,活动度欠佳,轻微压痛。行妇科B超检查示:宫腔内探及妊娠囊回声,囊大小约77mm*38mm,头臀长39mm。左附件区探及混合性回声光团,范围64mm*41mm,内可见片状强回声,范围23mm*15mm。提示:1.早孕;2.左附件区包块。建议定期复查B超、避免不当运动防止包块蒂扭转。孕期多次检查示:左附件区包块大小无明显变化,胎儿大小符合妊娠周数,胎心胎动好。 入院后积极完善各项必要化验检查后入手术室在连续硬膜外麻醉行子宫下段剖宫产术+盆腔包块切除术。术中抽吸羊水量约800mL,色清。以LOA位助娩一男婴,体重3150g,1分钟、5分钟Apgar评10分。胎盘胎膜娩出完整。探查子宫及双侧附件见:子宫体存在广泛粘连带,触之易出血。子宫后壁近阴道直肠隔及左侧卵巢处分别可见一个大小约4cm*4cm*3cm、4cm*3cm*3cm的紫黑色包块,质软,包膜张力大,予以顿性剥离,送快速病理。快速病理报告示:良性病变待常规病理。灶内可见巧克力样粘稠液体,考虑子宫内膜广泛异位可能性大,遂行子宫内膜异位初级病灶电灼术+盆腔异位病灶切除术+左侧卵巢包块剥除术。术后给予预防感染/促进子宫收缩及对症治疗。术后查CEA值:0.57ug/L,CA12-5值:46.09U/mL。术后病理回报:(左侧附件区包块/盆腔包块)子宫内膜异位症。腹部切口系可吸收线缝合无须拆线,术后5天出院。讨论 具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症(EMT),简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位,如膀胱、肾、肺、乳腺等处但绝大多数位于盆腔内,以卵巢及宫骶韧带最常见,其次为子宫、子宫直肠窝、阴道直肠隔等部位,故有盆腔子宫内膜异位症之称。绝经、切除双侧卵巢后异位内膜可逐渐萎缩吸收;妊娠、使用性激素抑制卵巢功能,可暂时阻止疾病发展,故EMT是激素依赖性疾病。此病在病理上呈良性形态学表现,但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移的能力。持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。近年来EMT发病率成明显上升趋势,与社会经济状况呈正相关。流行病学研究认为育龄期是EMT的高发年龄,76%在25-45岁之间,生育少、生育晚的妇女发病率明显高于多生育者。异位子宫内膜来源至今尚未阐明,目前主要学说有:1. 子宫内膜种植学说;2.淋巴及静脉播散学说;3.体腔上皮化生学说;4.诱导学说;5.遗传学说;6.免疫调节学说等。目前普遍认为EMT的治疗方法有:腹腔镜手术是最好的手术方式/抑制卵巢功能是最好的药物治疗方式/妊娠是最好的期待疗法。该患者未表现出不孕、妊娠9月余子宫内膜异位灶无明显变化,此现象比较少见,考虑该病灶对雌孕激素不敏感或有恶变倾向等。因此随访非常必要,考虑母乳喂养暂不给予药物治疗,建议每1月-2月复查1次,停止母乳喂养后再复查CA12-5等,根据情况决定是否口服药物系统治疗。经随访目前患者状态良好无不适。